醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，守護基金安全是醫(yī)保工作的重中之重。2025年以來，市醫(yī)保局深入貫徹國家、省市關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，錨定基金管理突出問題專項整治核心任務(wù)，創(chuàng)新推行“健全五項機制、做到四個強化、防范三大風(fēng)險”的“543”監(jiān)管模式，全方位織密織牢基金安全防護網(wǎng)，基金監(jiān)管效能顯著提升，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅實根基。

健全五項機制 夯實制度監(jiān)管根基

制度保障是基金監(jiān)管的基石。市醫(yī)保局以機制建設(shè)為抓手，構(gòu)建全方位、多層次的基金監(jiān)管制度體系，讓基金監(jiān)管更規(guī)范，基金使用更高效。

健全部門協(xié)同聯(lián)動機制，凝聚監(jiān)管合力。樹立“以辦案質(zhì)效論成效”的導(dǎo)向，建立行刑銜接、行紀銜接工作機制，召開3次專項整治部門聯(lián)席會議，形成“信息互通、資源共享、齊抓共管”的工作格局。2025年向相關(guān)部門移送問題線索248件，其中，向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送49件，立案18件，處分15人；向公安機關(guān)移送52件，刑事立案13件，立案數(shù)量居全省首位，實現(xiàn)“查處一案、震懾一片”的效果。

健全智能監(jiān)管預(yù)警機制，提升精準效能。依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，落地12大類20余萬條智能監(jiān)控規(guī)則，覆蓋門診、住院、藥店購藥全場景，推動監(jiān)管從“事后審核”向“事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯”轉(zhuǎn)變。截至目前，系統(tǒng)發(fā)出異常預(yù)警120余萬條，精準攔截違規(guī)費用1600多萬元。

建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，筑牢安全防線。以基金結(jié)余可支付月數(shù)為核心指標，將基金風(fēng)險劃分為四個等級，對基金運行情況實時監(jiān)控、動態(tài)分析，實現(xiàn)問題早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早防范。

建立醫(yī)保支付資格管理機制，監(jiān)管精準到人。推行從業(yè)人員“駕照式”記分管理，2025年對113人次進行記分處理，破解“只罰機構(gòu)不罰個人”的監(jiān)管難題，從源頭壓實基金使用責(zé)任。

健全社會監(jiān)督共治機制，凝聚共治合力。聘請160名社會監(jiān)督員開展常態(tài)化明察暗訪，暢通醫(yī)保服務(wù)熱線“5912393”等投訴舉報渠道，落實舉報獎勵制度，全年辦結(jié)投訴舉報142件，群眾滿意率100%。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，通過發(fā)放宣傳手冊、舉辦政策宣講會、制作短視頻等形式普及基金監(jiān)管政策，在全社會營造“人人守護基金安全”的濃厚氛圍。

強化四項舉措 提升精準監(jiān)管效能

市醫(yī)保局聚焦監(jiān)管重點，精準發(fā)力，以硬措施破解監(jiān)管難題，不斷提升基金監(jiān)管工作質(zhì)效。

聚焦突出問題強化專項整治。開展“五項核查”“百日行動”“掛床住院專項治理”等系列行動，組建專業(yè)檢查組，對277家疑似違規(guī)機構(gòu)開展“點穴式”現(xiàn)場檢查，查出違規(guī)基金1195.85萬元。

堅持寬嚴相濟強化自查自糾。落實“自查從寬、被查從嚴”政策，向定點醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)疑似問題明細385萬條，組織政策培訓(xùn)，提升自查精準度。2025年，全市689家定點醫(yī)藥機構(gòu)主動退回違規(guī)基金1302.92萬元，是2024年的10倍以上。同時，加強內(nèi)部審核，對9家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)稽核全覆蓋，構(gòu)建閉環(huán)管理體系。

依托追溯體系強化藥品追溯碼監(jiān)管。全面推行醫(yī)保藥品追溯碼“依碼支付、無碼不付”，實現(xiàn)藥品全流程追溯與醫(yī)保支付深度綁定，全市藥品追溯碼采集接入率達99.49%、上傳率達100%。利用追溯碼查處“回流藥”案件2起，有效防范藥品倒賣、虛套等騙保行為。

多元復(fù)合強化支付方式改革。全面推行DRG、按床日付費等多元支付方式改革，將基金使用規(guī)范性納入考核。通過“大數(shù)據(jù)分析+現(xiàn)場復(fù)核”，查出279家機構(gòu)違規(guī)基金919萬元，參?；颊咦≡禾鞌?shù)同比減少0.68天，個人負擔(dān)同比下降1.2%，有效遏制醫(yī)療費用過快增長。

聚焦三大風(fēng)險 守牢基金安全底線

市醫(yī)保局堅持問題導(dǎo)向，精準研判風(fēng)險點，靶向施策防范化解基金運行風(fēng)險。

嚴防基金“跑冒滴漏”。完善協(xié)議管理，將規(guī)范診療與協(xié)議簽訂、費用結(jié)算掛鉤，累計核查可疑報銷單據(jù)1.2萬余份，終止不符合標準的573人門診慢特病待遇。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，2025年，個人賬戶在藥店購藥支出較上年同比減少5900多萬元，基金使用規(guī)范性顯著提升。

嚴防基金透支風(fēng)險。按月分析基金運行情況，按季度發(fā)布DRG運行、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，推動醫(yī)保治理能力與水平提升。居民基本醫(yī)保從上半年預(yù)計當期赤字3746.81萬元到結(jié)余4.39億元，職工基本醫(yī)保從上半年預(yù)計當期結(jié)余1.65億元到年終結(jié)余4.38億元，有力保障了基金安全平穩(wěn)運行，為醫(yī)保待遇落實提供了堅實支撐。

嚴防基金外流風(fēng)險。規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，落實專家評估制度，加強轉(zhuǎn)診行為動態(tài)監(jiān)管，對轉(zhuǎn)診率異常機構(gòu)約談警示。實行差異化報銷政策，引導(dǎo)參保患者優(yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)保基金外流同比減少3900多萬元。

市醫(yī)保局負責(zé)人表示，下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)深化“543”基金監(jiān)管模式，鞏固專項整治成果，完善監(jiān)管機制、創(chuàng)新監(jiān)管手段、凝聚監(jiān)管合力，以更高標準、更嚴要求守牢醫(yī)?；鸢踩拙€，切實保障人民群眾利益，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。